Каталог статей

У пациентов с син­дромом удлинения интервала QT при воздей­ствии эмоционального стресса (громкий шум, эмоциональное возбуждение) и физических на­грузок может случиться обморок или наступить внезапная смерть. Эти наблюдения в сочетании с положительным воздействием терапии с применением бета-блокаторов свидетельствуют о том, что наиболее вероятным механизмом, который лежит в основе таких событий, является сти­муляция симпатической нервной системы.

По­скольку двигательная активность сопровождает­ся повышением уровня катехоламинов в крови и усилением симпатической активности, можно было бы ожидать, что это вызовет изменения ЭКГ у таких больных. Вместе с тем данные исследований показывают, что типичной особенностью пациентов с удлинением интервала QT является отсутствие нормального уменьшения продолжительности интервала QT при повышении ЧСС (частоты сердечных сокращений), и это явление может быть использо­вано в качестве диагностического маркера.

Следует понимать, что определение про­должительности интервала QT во время нагрузочного тестирования обычно представляет собой достаточно сложную процедуру. Зубец Т снижается к исходному уровню очень плавно и определение его окончания может быть за­труднено. Эта проблема усугубляется еще и тахикардией при физической нагрузке, когда начало зубца Р следующего сокращения сердца накладывается на окончание зубца Т, в резуль­тате чего нулевая линия может изменять свое положение.

Исследователи, описывающие из­менения интервала QT при физической нагруз­ке и восстановлении, пытаются избежать этих сложностей, используя прием, когда конец ин­тервала QT определяется по месту пересечения касательной, проведенной через наиболее кру­той участок кривой, формирующей окончание зубца Т, и линии PQ.

Исследования с участием здоровых лиц по­казывают, что значения QTc (среднее откорректированное с учетом ЧСС значение интервала QT) не всегда сохра­няются постоянными при тахикардии, сопро­вождающей двигательную активность.

У детей среднее значение QTс при изменении ЧСС в диапазоне от 100 до 170 уд/мин возрастает от 0,41 до 0,42 с, однако при дальнейшем увеличении ЧСС воз­вращается к 0,40 с.

Вопреки этим наблюдениям исследования, в которых проводилось прямое сравнение ре­акции пациентов с удлинением интервала QT и здоровых лиц, обнаружили существенные от­личия в изменении QTс во время физической нагрузки и восстановления. Кроме того, в исследовательских работах сообщается о более низких значениях ЧСС при субмаксимальной и максимальной на­грузке у пациентов с синдромом удлинения ин­тервала QT, что свидетельствует о возможной хронотропной недостаточности, имеющей отно­шение к недостаточной симпатической стимуля­ции сердца.

Vincent et al. проводили нагрузочное те­стирование у 27 пациентов с синдромом удли­нения интервала QT и сравнили полученные значения QTс при максимальной нагрузке и после восстановления с показателями у здо­ровых лиц. В состоянии покоя средние значения составляли 0,47 и 0,42 с для пациен­тов с синдромом и лиц из контрольной груп­пы соответственно. Среднее QTс не изменялось существенно при максимальной физической нагрузке или через 3 мин после прекращения двигательной активности у лиц из контрольной группы (0,40 и 0,43 с), однако при максималь­ной нагрузке среднее значение QTс у пациентов с синдромом возрастало до 0,54 с, а после вос­становления — до 0,55 с. Максимальная ЧСС составляла 156±10 уд/мин по сравнению с 188±9 уд/мин у больных и здоровых лиц со­ответственно.

По данным Shimizu et al., у 10 из 11 боль­ных с синдромом удлинения QT наблюдалось увеличение QTс от 0,48±0,06 с в состоянии покоя до 0,55±0,03 с через 2 мин восстанов­ления после теста с максимальной физической нагрузкой на тредмиле. Значения соот­ветствующих показателей для здоровых лиц из контрольной группы составили 0,40±0,02 и 0,41±0,02 с. Небольшое увеличение на 0,01 и 0,02 с наблюдалось у шести лиц из контроль­ной группы.

Katagiri-Kawade et al. сообщают о среднем увеличении QTс от 0,47 с в состоянии покоя до 0,52 с через 1 мин после прекращения двига­тельной активности у шести детей с синдромом удлинения QT. У шести обследуемых из контрольной группы среднее значение состав­ляло 0,40 с, а во время восстановления после физической нагрузки — 0,39 с. У пяти из шести больных детей наблюдалось увеличение QTс, тогда как у всех детей из контрольной группы, за исключением одного, наблюдалось снижение этого показателя.

При проведении тестирования на тредмиле Weintraub et al. определили для 16 подростков с синдромом удлинения QT средние значения QTс, которые составили 0,47 с в состоянии по­коя, 0,51 с при пиковой нагрузке и 0,52 с че­рез 2 мин после прекращения двигательной ак­тивности.

Scwartz et al. установили, что у здоровых лиц длительность интервала QT уменьшается на 9,5±0,3% на каждые 100 мс сокращения интервала R-R. Значения этого же показателя для 15 пациентов с синдромом удлинения интервала QT с двумя различными генотипами составили 3,6±0,3 и 2,8±1,3%. На основании взаимосвязи между абсолютной продолжительностью интервала QT и ЧСС при физической нагрузке Swan et al. предположи­ли, что аномальное удлинение QT у пациентов с синдромом удлиненного QT должно быть наи­более заметным во время восстановления.

Эти результаты свидетельствуют о том, что изменения интервала QTс при физической на­грузке могут иметь диагностическое значение, особенно для выделения аномальных значений в пограничных случаях. Экспериментальные данные показывают, что такое сравнение лучше всего проводить в ранний период восстановле­ния. Увеличение интервала QTс выше уровня состояния покоя, в частности, если амплитуда изменений превышает 0,03—0,04 с, может быть подтверждением диагноза синдром интервала QT удлинения.

В настоящее время не установлено какой-либо прогностической значимости в отношении клинического течения заболевания для изменений продолжительности интервала QT под влиянием физической нагрузки. Кроме того, остается не изученной пред­полагаемая точность изменений интервала QT при физической нагрузке в качестве критерия определения степени риска.

Еще материалы на тему "Внезапная смерть при сердечно-сосудистых заболеваниях":