Каталог статей

Когда здоровый ребенок выполняет нагру­зочный тест с максимальной нагрузкой, минут­ный объем крови возрастает в 3—4 раза, по сравнению с состоянием покоя, практически полностью за счет увеличения ЧСС (частоты сердечных сокращений), которая обычно составляет от 80 уд/мин в состоянии покоя до 200 уд/мин при максимальной нагрузке. Изменения удар­ного объема вносят незначительный вклад в увеличение минутного объема крови, посколь­ку его величина при максимальных нагрузках в вертикальном положении всего на 30% выше, чем в состоянии покоя.

У пациентов с полной блокадой сердца при физической нагрузке ЧСС увеличивается очень незначительно. У среднестатистического пациен­та наблюдается нормальное увеличение частоты сокращений предсердий, тогда как частота со­кращения желудочков увеличивается примерно до 100 уд/мин. В то же время наблюдается значительная вариабельность максимальной ЧСС, которая может изменяться в диапазоне от 50 до 145 уд/мин. Эти отличия в значительной степени обусловлены различной возбудимостью атриовентрикулярного узла ав­тономной нервной системы. У таких пациентов практически полностью отсутствует корреляция между ЧСС в состоянии покоя и степенью изме­нения ЧСС под влиянием физической нагрузки.

Принимая во внимание такую ограничен­ность изменений ЧСС при физической нагруз­ке, несложно понять, почему лица с полной блокадой сердца обычно характеризуются ограниченным сердечным резервом, низким VO₂max и сниженной аэробной выносливостью.

Инте­ресно, что при этом у многих пациентов с пол­ной блокадой сердца наблюдается нормальная переносимость физических нагрузок. В действительности некоторые из них даже до­биваются достаточно высоких результатов на спортивных соревнованиях.

Из 14 паци­ентов с врожденной неполной блокадой сердца, участвующих в эксперименте, лишь у одного было отмечено снижение переносимости физической нагрузки (время выполнения нагрузочного теста на тредмиле более чем на два стандартных отклонения ниже расчетного значения). Эти исследования иллюстрируют возможность использования компенсаторных механизмов для достижения нормальной аэробной вынос­ливости у лиц с полной блокадой сердца.

У пациентов с полной блокадой сердца при физической нагрузке часто наблюдается увели­ченное значение ударного объема, однако это обычно не позволяет компенсировать низкую ЧСС, и в результате минутный объем крови остается сниженным. При полной блока­де сердца должна наблюдаться значительная вариабельность ударного объема от сокращения к сокращению, поскольку объем наполнения левого желудочка постоянно изменяется вслед­ствие отсутствия синхронизации сокращений предсердий и желудочков. Насколько это мо­жет влиять на изменения ударного объема при физической нагрузке — неизвестно.

В результате многих исследований пришли к заключению, что различия между пациентами, достигающими нормальной максимальной физической нагруз­ки, и теми, кто к этому не способен, предполо­жительно обусловлены способностью сокращающихся мышц потреблять кислород из крови. Они предположили, что способность индивиду­ума переносить низкое содержание кислорода в венозной крови может обеспечивать более высо­кую переносимость физической нагрузки паци­ентами с полной блокадой сердца. У некоторых пациентов при нагрузочном тестировании действительно наблюдалось увеличение артериовенозной разницы по кислороду, однако это про­исходило не во всех случаях.

У пациентов с полной блокадой сердца при нагрузочном тестировании достаточно рас­пространена желудочковая эктопия. Она на­блюдается примерно в 40—70% случаев. Однако клиническое значение этого факта остается неопределенным.

Winkler et al. обнаружили комплексную эктопию, обуслов­ливающую многократные внеочередные желу­дочковые сокращения, парные внеочередные сокращения желудочков, желудочковую тахи­кардию у половины своих пациентов. В этой работе число эктопий зависело от возраста ребенка; ни у одного из пациентов возрастом до 10 лет эктопии не наблюдалось.

Почему у пациентов с полной блокадой сердца при физической нагрузке наблюдается желудочковая эктопия — не ясно. Низкая ЧСС сама по себе кажется маловероятным объясне­нием, поскольку преждевременные сокращения также обнаружены у таких больных в состоя­нии покоя, а частота эктопий при физической нагрузке не коррелировала с увеличением ЧСС. Winkler et al. предположили, что частые случаи эктопии при блокаде сердца свидетель­ствуют о том, что полная блокада сердца пред­ставляет собой комплексное заболевание, а не простую проблему низкой ЧСС.

Прогностическое значение желудочковой эктопии у таких пациентов также остается не­ясным. Как отмечалось ранее, при полной бло­каде сердца обморочные состояния ассоции­рованы с желудочковой тахиаритмией. Установить какой-либо отчетливой зависимости между желудочковой эктопией и клинически­ми последствиями пока не удалось. 

Еще материалы на тему: "Полная блокада сердца":

• Полная блокада сердца: что происходит?
• Полная блокада сердца: нагрузочное тестирование и рекомендации для занятий спортом
• Полная блокада сердца: нагрузочное тестирование и рекомендации для занятий спортом